BULLETIN INDIVIDUEL D’ADHÉSION (AYANT VALEUR DE CONTRAT) |
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| ADHERENT : {{emp.getCode}} | |
| Code apporteur : {% if contract.partner %} {{contract.partner.getCode}} {% else %} _ {% endif %} | Nom apporteur : {% if contract.partner %} {{contract.partner.cuser.user.first_name}} {{contract.partner.cuser.user.last_name}} {% else %} Direct {% endif %} |
| INFORMATIONS DU CLIENT | ||||||
| Prénom(s) et Nom {{emp.cuser.user.first_name}} {{emp.cuser.user.last_name}} |
Sexe {{emp.sex}} |
Date de naissance {{emp.birthdate}} |
{% comment %} Lieu de naissance {{emp.birthplace}} | {% endcomment %}
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| Téléphone {{emp.cuser.phone}} |
Nationalité {{emp.nationality}} |
E-mail {{emp.cuser.user.email}} |
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| Secteur {{emp.sector}} | {% endcomment %}
Profession {{emp.profession}} |
Type de pièce {{emp.identityType}} |
Numéro pièce {{emp.identityNumber}} |
{% comment %} Date de délivrance {{emp.dateOfIssue}} | {% endcomment %}
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| Banque {{emp.bank}} |
Code agence {{emp.codeBank}} |
Numéro de compte {{emp.numberBank}} |
Clé RIB {{emp.rib}} |
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| Adresse : {{emp.address}} | ||||||
| BÉNÉFICIAIRES | ||||
| {{ emp.clauseDescription|default:"_" }} | ||||
| Prénom(s) et nom : {{ benef.name }} |
Date de naissance : {{ benef.birthdate }} |
Nationalité : {{ benef.nationality }} |
Répartition (%) : {{ benef.percentage }} |
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| Adresse : {{ benef.address }} | Téléphone : {{ benef.phone }} | |||
| PERSONNE À CONTACTER | |
| 1- ASTOU CISSE , contact: , adresse: adres contact 1 | |
| - ASTOU CISSE , contact: , adresse: adres contact 1 |
| INFORMATIONS DU CONTRAT D’ASSURANCE | |||
| Versement initial {{contract.initPayment}} |
Prime périodique {{contract.periodicBonus}} |
Prime prévoyance (incluse) {{contract.foresightBonus}} |
Frais d’adhésion {{contract.membershipFees}} |
| Date d’effet {{contract.startDate}} |
Durée du contrat {{contract.period}} |
Date d’échéance {{contract.dueDate}} |
Rente annuelle {{contract.annualPension}} |
| DÉCLARATION DE BONNE SANTÉ | |||
| Ne pas avoir eu de maladie ayant nécessité une hospitalisation, un traitement ou une surveillance médicale... OUI | |||
| Ne etre titulaire d’une pension d’invalidité >= 20% pour accident ou maladie OUI | |||
| Ne pas devoir subir une intervention chirurgicale ou des examens médicaux dans les 6 prochains mois OUI |
| QUESTIONNAIRE MEDICAL | |||
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{% for q in emp.employeeAnswer.all %}
{{ q.question }} {{ q.answer }} {% endfor %} |
| Visa SanlamAllianz Assurances Vie | Visa Assuré |